শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের সীলমোহর
বাংলাদেশ কারিগরি শিক্ষা বোর্ড, ঢাকা
…… শিক্ষাবর্ষে ১ম পর্বের শিক্ষার্থীদের ভর্তি ফরম
(বোর্ডের সনদ অনুসারে স্বহস্তে পূরণ করতে হবে)
পাসপোর্ট আকারের এক কপি ছবি (আঠা দিয়ে লাগাতে হবে)
ক্রমিক নং: ………………………………………………………………শিক্ষাক্রমের নাম: ডিপ্লোমা-ইন-ইঞ্জিনিয়ারিংতারিখ: ………………………………………………………………
প্রতিষ্ঠান কোড ও নাম: ………………………………………………………………
১. প্রার্থীর পূর্ণনাম:
বাংলায় (স্পষ্টাক্ষরে) — ………………………………………………………………
ইংরেজিতে (বড় হাতের অক্ষরে) — ………………………………………………………………
২. পিতার নাম:
বাংলায় (স্পষ্টাক্ষরে) — ………………………………………………………………
ইংরেজিতে (বড় হাতের অক্ষরে) — ………………………………………………………………
৩. মাতার নাম:
বাংলায় (স্পষ্টাক্ষরে) — ………………………………………………………………
ইংরেজিতে (বড় হাতের অক্ষরে) — ………………………………………………………………
৪. অভিভাবকের নাম (পিতার অবর্তমানে): ……………………………………………………………… সার্বক্ষণিক যোগাযোগের জন্য মোবাইল: ………………………………………………………………
৫. বর্তমান ঠিকানা: ………………………………………………………………
৬. স্থায়ী ঠিকানা: ………………………………………………………………
৭. জাতীয়তা: বাংলাদেশী জন্ম তারিখ (এস.এস.সি সনদপত্র অনুসারে): ……………………………………………………………… ধর্ম: ………………………………………………………………
৮. যে প্রতিষ্ঠান হতে এসএসসি/সমমান পরীক্ষায় উত্তীর্ণ হয়েছে তার নাম ও ঠিকানা: ………………………………………………………………
৯. জমাকৃত ডকুমেন্টস:
☑ ক) এসএসসি/সমমান পরীক্ষায় মূলনম্বরপত্র
☑ খ) সর্বশেষ শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের প্রধান কর্তৃক দেয় প্রশংসাপত্র-এর ফটোকপি
☑ গ) পাসপোর্ট সাইজের সত্যায়িত রঙ্গিন ছবি-৩ কপি
১০. আবেদনকারীর অঙ্গীকারনামা:
এ মর্মে অঙ্গীকার করছি যে, আমি অত্র শিক্ষা প্রতিষ্ঠান ও বাংলাদেশ কারিগরি শিক্ষা বোর্ডের যাবতীয় আইন-কানুন মেনে চলব এবং কোন অবস্থাতেই অত্র শিক্ষা প্রতিষ্ঠান, বাংলাদেশ কারিগরি শিক্ষা বোর্ড এবং রাষ্ট্রীয় আইনের পরিপন্থি কোন কাজে লিপ্ত হব না।
পিতা/মাতা/অভিভাবকের স্বাক্ষর ও তারিখশিক্ষার্থীর স্বাক্ষর ও তারিখ
১১. শিক্ষার্থীর এসএসসি/সমমান পরীক্ষার তথ্যাদি:
রোল নং: ……………………………………………………………… রেজি নং: ……………………………………………………………… সেশন: ………………………………………………………………
পাসের সন: ……………………………………………………………… প্রাপ্ত জিপিএ: ……………………………………………………………… বোর্ড: ………………………………………………………………
১২. টেকনোলজির নাম: ……………………………………………………………… শিফ্ট: ………………………………………………………………
১ম পর্বে ভর্তির অনুমতি দেয়া হলো।
উপাধ্যক্ষঅধ্যক্ষ